医療保険会社はいかにして不服申し立てを複雑にしているのか — ProPublica

アメリカでは毎年、医療保険会社が数百万件の治療請求を拒否している。企業内部関係者、録音、内部電子メールにより、システムとその害が暴露されます。

ProPublica は、権力の乱用を調査する非営利のニュース会社です。登録すると、公開されたらすぐに最大のストーリーを受け取ることができます。この記事は国会議事堂フォーラムと共同出版されました。

保険会社によって医療保険の請求が拒否されたことがありますか? それを訴えようとしたことはありますか？結局混乱したり、イライラしたり、疲れ果てたり、敗北したりしましたか？

私は40年以上ヘルスケア記者をしてきました。そして、保険の拒否に対して異議を申し立てる方法を見つけようとしたとき、私は同じ道に行き着きました。そして実際に控訴しようともしませんでした。

プロパブリカは今年初めに、単純に見えるかもしれない提案を私のところに持ち込んできました。彼らは、読者が保険会社の迷路をナビゲートするのに役立つ、インタラクティブな異議申し立てガイドを作成してほしいと考えていました。 (プロパブリカと国会議事堂フォーラムの記者チームは、保険会社が医療費の支払いを拒否するあらゆる方法を調査しています。共有したい話がある場合は、ここで保険会社に知らせてください。)

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それから数週間にわたって、私は50人以上の保険専門家、患者、弁護士、医師、消費者擁護者と話をしました。ほぼ全員が同じことを言いました。「素晴らしいアイデアです。」しかし、それを行うことはほぼ不可能です。保険業界とその規制当局は、不服申し立てを非常に複雑にしており、実際に申し立てを行う患者はごく一部です。たとえば、2021年に拒否された保険請求に対してわざわざ控訴をした患者は、オバマケア計画に参加している1%の患者の10分の2未満でした。

中心的な問題: 米国には多くの種類の保険があり、否認に対する異議申し立てのプロセスはそれぞれに異なります。また、州政府や連邦政府の議員や規制当局は、すべての保険会社に 1 つの単純な基準に従うことを強制していません。

私は、さまざまな種類の保険や状況に対する異議申し立てのプロセスを読者にガイドするスプレッドシートを作成しようとしました。たとえば、患者に緊急のケアが必要な場合、異議申し立ては別のルートをたどります。しかし、毎日レポートを作成し、各専門家にインタビューするたびに、状況はますます混乱してきました。例外や注意事項に溺れているのではないかと思った時期がありました。ある夜は、私が不可能な迷路に閉じ込められたような感覚に満たされ、道を示す標識が私をさらに迷わせ続けました。

非常に混乱を招く問題のいくつかを次に示します。

まず、人々は自分が加入している保険の種類を正確に知る必要があります。 UnitedHealthcare が保険証に記載されている名前なので、保険会社だと思うかもしれませんが、その保険証には、どのようなプランがあるのかはわかりません。あなたの本当の保険会社はあなたの雇用主かもしれません。 KFF（旧カイザー・ファミリー財団）によると、雇用主を通じて保険に加入している労働者の約65％は、いわゆる「自己積立プラン」に加入しているという。つまり、雇用主が医療費を支払うことになるが、保険金請求の管理にはユナイテッドヘルスケアのような保険会社を雇うこともある。

企業が従業員に提供するもう 1 つの主なタイプの保険は、「完全保険プラン」として知られています。雇用主は、すべてのリスクを負って保険金を支払うために保険会社を雇います。この種のプランでは、カードに記載されている名前が実際の保険会社になります。この違いがなぜ重要なのでしょうか? なぜなら、保険の否認に異議を申し立てるためにたどるルートは、それが完全保険プランであるか、自己資金プランであるかによって異なる可能性があるからです。

しかし、多くの場合、人々は自分がどのような計画を持っているかを知らず、どうやって調べればよいのかもわかりません。一部の雇用主の人事部門も知らないと聞いていますが、知っているはずです。

健康保険研究を専門とするKFFの上級研究員カレン・ポリッツ氏は、「人々は正直、自分が何を持っているのかよく分かっていないので、少し怖いことだ」と語った。「警告したいのは、A: はい、B: いいえ、C: わからないというディシジョンツリーを設定すると、多くの人がよくわからないをクリックすることになるでしょう。」